影响超早产儿预后的多因素分析

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作者:无, 字数:15662

   【摘要】 目的:分析影响超早产儿预后的多因素。方法:回顾性分析2009年1月1日-2018年12月31日在本院住院的108例胎龄<28周的超早产儿的临床资料,其中非医学原因放弃53例,实际统计55例,统计其出生史、一般情况、临床表现、主要治疗经过及常见并发症发生情况等,以此分析超早产儿的预后和影响因素。结果:两组常见并发症、临床表现及影像学检查比较,差异均无统计学意义(P>0.05);单因素分析显示,无创通气时间、中心静脉置管时间、肠内和肠外营养支持时间、晚发败血症、早产儿视网膜病、出生体重、母亲年龄对超早产儿预后有影响(P<0.05);logistic回归分析显示,发现晚发败血症、早产儿视网膜病是影响超早产儿预后的独立危险因素(P<0.05)。结论:影响超早产儿预后的因素较多,其中和早产儿视网膜病变是影響超早产儿预后的重要因素。
   【关键词】 超早产儿 晚发败血症 早产儿视网膜病变
   [Abstract] Objective: To analyze the multiple factors affecting the prognosis of premature infants. Method: Retrospective analysis of 108 cases of gestational age hospitalized in our hospital from January 1, 2009 to December 31, 2018, among them, 53 cases were abandoned for non-medical reasons, while the actual statistics of 55 cases included their birth history, general conditions, clinical manifestations, main treatment process and common complications, etc., the prognosis and influencing factors of the premature infants were analyzed. Result: Comparison of common complications, clinical manifestations and imaging findings between the two groups showed no statistically significant differences (P>0.05). Univariate analysis showed that noninvasive ventilation duration, central venous catheterization duration, enteral and parenteral nutritional support duration, late sepsis, retinal detachment of preterm infants, birth weight, and maternal age had an impact on the outcomes of superpreterm infants (P<0.05). Logistic regression analysis showed that late sepsis and retinopathy of prematurity were independent risk factors (P<0.05). Conclusion: There are many factors affecting the prognosis of premature infants, among which late septicaemia and retinopathy of premature infants are important factors affecting the prognosis of premature infants.
   [Key words] Preterm infants Late septicemia Retinopathy of prematurity
   First-author’s address: Jiangxi Children’s Hospital, Nanchang 330006, China
   doi:10.3969/j.issn.1674-4985.2020.20.013
   在临床范围内,将妊娠28~36周时分娩的新生儿称为早产儿,而将妊娠24~28周时生产的新生儿称为超早产儿[1]。超早产儿的各个器官组织发育极度不成熟,易受外界因素影响,需要在新生儿重症监护病房进行长期监护,具有住院时间长、住院费用昂贵等性质[2],是新生儿重症监护病房(NICU)新生儿死亡的重要因素。且这部分新生儿存活下来,也易出现多种近期或远期并发症,这也是现阶段许多家庭放弃治疗的首要因素[3]。但随着肺表面活性物质、辅助通气等医疗技术的发展,目前超早产儿的预后已得到了很大的改善,国外有些发达国家超早产儿的存活率可超过50%[4]。基于此,本次研究结合实际案例,合理探究影响超早产儿预后的因素,旨在为超早产儿的临床决策提供一定的依据。
  1 资料与方法
  1.1 一般资料 回顾性分析2009年1月1日-2018年12月31日在本院住院的108例超早产儿的临床资料,其中非医学原因放弃53例,实际统计55例。(1)纳入标准:①胎龄<28周;②造血、淋巴等循环系统正常;③单胎妊娠;④产妇认知功能正常,无精神类疾病。(2)排除标准:①死胎;②参与临床其他医疗研究;③临床资料不完整;④非医学原因放弃及在外院接受过住院治疗的超早产儿。根据转归情况分组,将55例超早产儿分为A组(好转医嘱离院、非医嘱离院及转院)和B组(死亡及放弃治疗)。本次研究经医院伦理委员会批准。   1.2 调查方法 超早产儿入组后,统计其出生史、一般情况、临床表现、主要治疗经过及常见并发症发生情况等,以此分析超早产儿的预后和影响因素。
  1.3 观察指标 (1)出生史及生产情况:记录超早产儿的性别、出生体重、胎龄、日龄、受孕方式、生产方式、羊水情况、5 min Apgar评分、产房复苏情况、母亲年龄、产前激素使用情况、产前感染情况等指标[5];(2)观察超早产儿的常见临床表现、住院期间的并发症、头颅MRI检查情况。
  1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析,计量资料用(x±s)表示,比较采用t检验;计数资料以率(%)表示,比较采用字2检验或Fisher检验;多因素分析采用logistic回归分析。以P<0.05为差异有统计学意义。
  2 结果
  2.1 两组的临床资料比较 两组临床资料对比,差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性,见表1。
  2.2 两组的常见并发症、临床表现及影像学检查比较 两组常见并发症、临床表现及影像学检查比较,差异均无统计学意义(P>0.05),见表2。
  2.3 单因素分析 经单因素分析可知,无创通气时间、中心静脉置管时间、肠内和肠外营养支持时间、晚发败血症、早产儿视网膜病、出生体重、母亲年龄等因素对超早产儿预后有影响(P<0.05),见表3。
  2.4 多因素logistic分析 对无创通气时间、中心静脉置管时间、肠内(肠外)营养支持时间、出生体重、母亲年龄进行logistic回归分析,发现晚发败血症、早产儿视网膜病是影响超早产儿预后的独立危险因素(P<0.05),见表4。
  3 讨论
   现阶段,早产在新生儿死亡率中占有较大比例,且存活下来的超早产儿,生活质量受到极大影响[6]。国外有文献指出,超早产儿的死亡率为30%~50%,幸存者中残疾的风险为20%~50%[7]。本次研究中,非医学原因放弃治疗的超早产儿达49.1%,分析其放弃治疗的原因,应与超早产儿的家庭经济具有相关性。在家庭经济承担能力有限的情况下,家属担心超早产儿预后生存质量较差,或无法负担漫长的治疗过程,因此选择放弃[8]。这在一定程度上,提示现有的医疗体制内,对超早产儿的管理制度尚缺乏科学性及规范性,对该类患儿及家庭的关注有限[9]。因此医务人员对超早产儿的管理技术有待进一步加强,对超早产儿的生存现状也有待进一步普及。
   败血症、早产儿视网膜病是影响超早产儿预后的独立危险因素(P<0.05)。败血症是指各种致病菌侵入血液循环在血中生长繁殖,产生毒素而发生的急性全身性感染,严重诱发感染性休克、心衰竭、急性肾衰竭等症状,是造成早产儿不良结局的主要原因。视网膜病变是一种眼部疾病,其症状主要为出现不同程度的视力障碍,特别是那些极低出生体重的早产儿,其预后从视力正常至失明。据调查,80%以上出生体重<1 kg的早产儿发生早产儿视网膜病,当许多医源性并发症存在时比例更高,另外过量使用氧气(特别是长期使用)也能增加发生早产儿视网膜病的危险性,但安全水平或提高氧分压持续时间的界限尚不明确[10]。有调查发现,非医嘱离院的视网膜病变超早产儿比例较高,可能与家庭氧疗的发展、家庭经济条件受限等相关[11]。本院此类早产儿好转后医嘱转院率高,转院原因均为需行早产儿视网膜病手术,提示本院有关早产儿视网膜病的管理可能还不够完善,因并發症因素放弃治疗或死亡的病例依然较多,可见本院有关超早产儿的综合医疗管理仍有较大的发展空间。
   随着临床医疗技术的发展,诸如产前激素、辅助通气等技术,有效提升了超早产儿的临床存活率。但与此同时,超早产儿在住院期间的并发症仍处于高发、频发状态[12]。如新生儿呼吸窘迫综合征、颅内出血、早产儿支气管肺发育不良、晚发败血症、早产儿视网膜病变等。提示临床范围内,需采去积极对策控制超早产儿住院期间的并发症情况,以改善预后[13]。影像学检查结果显示,脑室周围-脑室内出血症状在超早产儿中的发生率达49.1%(27/55),这也是导致超早产儿预后智力低下、运动障碍及死亡的主要因素[14]。国外Davidson等[15]指出≤28周早产儿BPD的发病率约为40%,本研究中早产儿支气管肺发育不良36例(65.5%),比国外发病率明显升高,提示本院超早产儿产前管理及呼吸辅助治疗仍需改善和提升。晚发败血症是指超早产儿出生后72 h内出现的败血症,起病隐匿,多为局灶感染,常合并脑膜炎,临床病死率可达5%[16]。晚发败血症多为院内感染,肠道外营养支持、经皮置管、机械通气等,均可作为独立的危险因素[17]。文献[18]报道,超早产儿早发败血症(EOS)的发病率约2%,晚发败血症(LOS)的发病率约32%,本研究中早发败血症3例(5.5%),晚发败血症21例(38.2%),与文献[18]基本相似。提示超早产儿院内感染的预防和管理取得了一定的成绩。早产儿视网膜病变则与超早产儿视网膜血管尚未发育完全相关[19]。在此状态下,患儿易产生视网膜新生血管及纤维组织增生等症状,形成病变,出现视力减退症状[20]。当晶状体后血管膜过度增生时,可导致晶状体后囊破裂,形成白内障[21]。早产儿视网膜病(ROP)是氧疗患儿常见的并发症之一,Stoll等[18]研究指出,超早产儿ROP的发病率约60%,本研究中ROP 27例(49.1%),本院ROP的发病率比国外更低,提示超早产儿的氧疗管理取得了一定的成就。通过对超早产儿营养支持、出生情况等因素的分析可知,超早产儿在住院期间的高发病率与多种因素均存在相关性[22]。考虑晚发败血症及视网膜病变的病理机制,在超早产儿的住院治疗期间,应确保其处于无菌、弱光的舒适环境中,合理应用抗生素、适当的氧疗,以降低外界因素对超早产儿预后的影响[23]。在下一步临床研究中,可适当增加样本例数及研究时长,对影响超早产儿预后的多因素进行深入分析。    综上所述,随着临床医疗技术的进步及设备的更新,超早产儿在临床上的存活率明显提升,但在多种因素影响下,超早产儿的临床存活率仍不理想,因此,医疗领域内可进一步规范化对超早产儿的治疗及管理,并对影响其存活的重要因素,如败血症、早产儿视网膜病等,进行合理预防,从而制定出一系列有利于超早产儿生存的诊疗方案,以改善超早产儿的预后情况和减轻社会各层的负担。
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  (收稿日期:2019-12-18) (本文编辑:张爽)

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