星状神经节阻滞对全麻行全髋关节置换术合并轻度认知功能障碍的老年患者的影响

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作者:无, 字数:19008

   【摘要】 目的:探討星状神经节阻滞对全麻行全髋关节置换术的合并轻度认知功能障碍(MCI)的老年患者的影响。方法:选取2018年1月-2019年6月本院收治的76例全麻行全髋关节置换术的合并MCI的老年患者,按照随机数字表法分为对照组和观察组,各38例。对照组采用全麻,观察组采用星状神经节阻滞联合全麻。比较两组血流动力学指标、脑氧代谢指标、血浆S-100β与NSE水平、认知功能及术后认知功能障碍(POCD)发生率。结果:手术开始后30 min、术毕即刻,观察组HR均低于对照组(P<0.05);手术开始后30 min,观察组CjvO2、CERO2均低于对照组,CBF/CMRO2高于对照组(P<0.05);术后12 h,观察组血浆S-100β、NSE水平均低于对照组(P<0.05);术后1、7 d,观察组MoCA、MMSE评分均明显高于对照组(P<0.05);观察组POCD发生率为10.53%(4/38),低于对照组的26.32%(10/38)(P<0.05)。结论:星状神经节阻滞能够稳定全麻行全髋关节置换术合并MCI老年患者术中血流动力学,减少术中神经细胞损伤及稳定脑氧代谢,并可降低POCD的发生。
   【关键词】 星状神经节阻滞 全麻 全髋关节置换术 轻度认知功能障碍 老年 脑氧代谢
   [Abstract] Objective: To investigate the effect of stellate ganglion block on elderly patients with mild cognitive impairment (MCI) undergoing total hip arthroplasty under general anesthesia. Method: A total of 76 elderly patients with MCI who underwent total hip arthroplasty under general anesthesia in our hospital from January 2018 to June 2019 were selected, they were divided into control group and observation group according to random number table method, with 38 cases in each group. The control group was given general anesthesia, the observation group was given stellate ganglion block combined with general anesthesia. Hemodynamic indexes, cerebral oxygen metabolism indexes, plasma S-100β and NSE levels, cognitive function and the incidence of postoperative cognitive dysfunction (POCD) were compared between the two groups. Result: 30 min after the operation, and immediately after the operation, the HR of the observation group were lower than those of the control group (P<0.05). 30 min after the operation, CjvO2 and CERO2 in the observation group were lower than those in the control group, and CBF/CMRO2 was higher than that in the control group (P<0.05). At 12 h after operation, the plasma S-100β and NSE levels in the observation group were lower than those in the control group (P<0.05). The MoCA score and MMSE score in the observation group were significantly higher than those in the control group at 1 and 7 d after operation (P<0.05). The incidence of POCD in the observation group was 10.53% (4/38), which was lower than 26.32% (10/38) in the control group (P<0.05). Conclusion: Stellate ganglion block can stabilize intraoperative hemodynamics in elderly patients undergoing total hip arthroplasty with MCI under general anesthesia, reduce intraoperative nerve cell injury and stabilize cerebral oxygen metabolism, and reduce the occurrence of POCD.
   [Key words] Stellate ganglion block General anesthesia Total hip arthroplasty Mild cognitive impairment Old age Cerebral oxygen metabolism    First-author’s address: Jiamusi Central Hospital, Jiamusi 154002, China
   doi:10.3969/j.issn.1674-4985.2020.26.014
   随着我国进入老龄化社会,认知功能障碍(CI)的人口数量不断增加,行择期手术的老年患者中25%~33%术前合并轻度认知功能障碍(MCI)[1]。MCI虽不会对老年患者日常生活产生较为明显的影响,但术前存在MCI的患者发生术后认知功能障碍(POCD)的风险更高,而POCD作为术后常见的一种中枢神经系统并发症,会影响手术效果及预后[2]。既往研究显示,星状神经节阻滞具有减轻围术期应激反应、抑制炎症反应、保护脑神经等作用,可改善患者术后认知功能[3-4]。本研究观察了星状神经节阻滞对全麻行全髋关节置换术的合并MCI的老年患者认知功能的保护作用。现报告如下。
  1 资料与方法
  1.1 一般资料 选取2018年1月-2019年6月本院收治的76例全麻行全髋关节置换术的合并MCI的老年患者为观察对象。纳入标准:(1)ASA分级Ⅰ~Ⅲ级。(2)肝、肺、肾功能正常。(3)MCI的判断标准:术前蒙特利尔认知量表(MoCA)评分15~24分(满分30分,<26分为不正常);简易精神状态量表(MMSE)评分<27分;痴呆量表评分≥0.5分(0分正常,0.5分可疑,1分轻度,2分中度,3分重度);日常生活能力量表(ADL)评分16~21分(<16分为正常,>16分存在不同程度的功能下降,≥22分有明显功能障碍)[5];(4)无长期酗酒史;(5)无神经系统疾病史。排除标准:(1)长期应用精神药品者;(2)年龄≥65岁;(3)急诊手术者;(4)癫痫病史;(5)沟通障碍者;(6)血压>140/90 mm Hg;(7)基础HR<55次/min。按照随机数字表法将患者分为对照组和观察组,各38例。本研究经院内医学伦理委员会批准,患者均签署同意书。
  1.2 方法
  1.2.1 对照组 采用全麻,术前禁食禁饮8 h,常规给予心电监护监测血压、HR。行桡动脉、右颈内静脉穿刺置管,连接脑电双频指数监测。给予丙泊酚(生产厂家:广东嘉博制药有限公司,批准文号:国药准字H20051843,规格:10 mL︰100 mg)1.5~2.0 mg/kg、舒芬太尼(生产厂家:宜昌人福药业有限责任公司,批准文号:国药准字H20054256,规格:5 mL︰250 μg)0.2~0.3 μg/kg、顺式阿曲库铵(生产厂家:江苏恒瑞医药股份有限公司,批准文号:国药准字H20171002,规格:5 mg)0.15 mg/kg静脉注射。行气管插管,参数设置:潮气量6~8 mL/kg,呼吸10~12次/min,吸呼比1︰2,呼气末二氧化碳分压维持35~45 mm Hg。术中麻醉维持:使用TCI静脉输注泵给药,血浆靶浓度:瑞芬太尼(生产厂家:江苏恩华药业股份有限公司,批准文号:国药准字H20143314,规格:1 mg)2.0~6.0 ng/mL、丙泊酚1.5~2.5 μg/mL。间隔40~60 min注射顺式阿曲库铵0.03~0.05 mg/kg维持肌松。术中脑电双频指数维持40~60。术中平均动脉压减少30%基础值时,给予扩容麻黄碱(生产厂家:华润双鹤药业股份有限公司,批准文号:国药准字H11020544,规格:1 mL︰50 mg)6~12 mg静脉推注,若仍不恢复则给予去甲肾上腺素(生产厂家:上海禾丰制药有限公司,批准文号:国药准字H31021176,规格:2 mL︰10 mg)0.1~0.2 μg/(kg·min)静脉泵注。术中HR<50次/min给予阿托品(生产厂家:重庆迪康长江制药有限公司,批准文号:国药准字H50020864,规格:2 mL︰1 mg)0.5 mg静脉推注。
  1.2.2 观察组 采用星状神经阻滞联合全麻,连接脑电双频指数监测后,患者取仰卧位,进行麻醉诱导,具体同对照组。全麻诱导后在超声引导下经颈外侧进针至C7横突前外侧颈长肌上方,回抽无血,给予0.2%罗哌卡因(生产厂家:广东嘉博制药有限公司,批准文号:国药准字H20133178,规格:10 mL︰100 mg)5 mL在30 s内注射完。
  1.3 观察指标与评价标准 (1)血流动力学指标:麻醉诱导前、麻醉诱导1 min、手术开始后30 min、术毕即刻、术后1 h,检测HR、平均动脉压(MAP)。(2)脑氧代谢指标:麻醉前、手术开始后30 min,采集桡动脉和颈内静脉球部血标本进行血气分析,检测脑静脉氧含量(CjvO2)、脑氧摄取率(CERO2)、脑血流量/脑氧代谢率比值(CBF/CMRO2)。(3)血浆S-100β蛋白(S-100β)、神经元特异性烯醇化酶(NSE)水平:术前、术后12 h,采集静脉血3 mL,3 000 r/min离心,-80 ℃冻存,采用酶联免疫双抗夹心法测定S-100β、NSE水平。(4)认知功能:术前和术后1、7 d,采用MoCA、MMSE评分评定,并统计术后7 d的POCD发生率,POCD采用Z计分法评估:评估过程需另设非手术正常对照组(本研究选择同病区患者陪同家属作为非手术正常对照组),Z=患者术后较术前的(MoCA评分/MMSE评分)变化值-非手术正常对照组(MoCA评分/MMSE评分)变化值的均数/非手术正常对照组(MoCA评分/MMSE评分)变化值的标准差。其中MoCA评分、MMSE评分的Z值或复合Z值均>1.96为发生POCD[6]。
  1.4 统计学处理 采用SPSS 25.0軟件对所得数据进行统计分析,计量资料用(x±s)表示,组间比较采用t检验,组内比较采用配对t检验;计数资料以率(%)表示,比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。   2 结果
  2.1 两组一般资料比较 对照组男18例,女20例;年龄65~83岁,平均(76.36±6.53)岁;ASA分级:Ⅰ级15例,Ⅱ级17例,Ⅲ级6例;体质指数18.50~26.32 kg/m2,平均(25.63±2.96)kg/m2。观察组中男15例,女23例;年龄66~84岁,平均(76.92±7.06)岁;ASA分级:Ⅰ级12例,Ⅱ级21例,Ⅲ级5例;体质指数18.46~26.71 kg/m2,平均(25.48±2.77)kg/m2。两组一般资料比较,差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
  2.2 两组血流动力学指标比较 观察组手术开始后30 min、术畢即刻的HR均低于对照组(P<0.05),两组其他时间点的HR比较,差异均无统计学意义(P>0.05);两组麻醉诱导前、麻醉诱导1 min、手术开始后30 min、术毕即刻、术后1 h的MAP比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。
  2.3 两组脑氧代谢比较 麻醉前,两组CjvO2、CERO2、CBF/CMRO2比较,差异均无统计学意义(P>0.05);手术开始后30 min,观察组CjvO2、CERO2均低于对照组,CBF/CMRO2高于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。
  2.4 两组血浆S-100β、NSE水平比较 术前,两组的血浆S-100β、NSE水平比较,差异均无统计学意义(P>0.05);术后12 h,观察组血浆S-100β、NSE水平均低于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。
  2.5 两组MoCA、MMSE评分比较 术后1、7 d,对照组MoCA、MMSE评分均明显低于术前(P<0.05);观察组术后1 d的MoCA、MMSE评分均低于术前,术后7 d的MoCA、MMSE评分均高于术后1 d(P<0.05);但观察组术后7 d的MoCA、MMSE评分与术前比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。术后1、7 d,观察组的MoCA、MMSE评分均明显高于对照组(P<0.05)。见表4。观察组POCD发生率为10.53%(4/38),低于对照组的26.32%(10/38)(字2=4.547,P=0.033)。
  3 讨论
   研究发现,术前合并MCI的老年患者为POCD的高危人群,同时,全麻行髋关节置换术的患者围术期因麻醉、手术操作、创伤等因素的影响,亦会增加POCD的发生风险,POCD的发生,不仅影响手术效果,延长住院时间,严重者甚至会发展为老年痴呆[7-8]。因而应选择适宜的麻醉方式。
   星状神经节的节后纤维主要支配C3~T12的脏器与血管功能,星状神经节阻滞能够增加颅脑血流灌注,改善脑供氧,维持脑氧代谢[9]。此外,星状神经节还对心脏功能起到调控的作用。本研究结果显示,观察组手术开始后30 min、术毕即刻的HR均低于对照组(P<0.05),两组其他时间点的HR、MAP比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。表明星状神经节阻滞联合麻醉能够稳定患者的血流动力学,与文献[10]报道结论相符。其原因可能为,星状神经节阻滞通过阻滞交感神经,抑制应激状态下的下丘脑-垂体-肾上腺皮质亢进,从而维持血流动力学稳定[11]。
   有研究认为,围术期脑氧代谢失衡是诱发POCD的危险因素之一,而干预围术期脑氧代谢成为预防术后POCD的重要途径[12]。CjvO2、CERO2、CBF/CMRO2是反映脑氧代谢的重要指标,CERO2是脑神经细胞自动脉血氧含量中摄取氧的比率,CERO2降低则提示脑氧耗减少,氧供充足;而CERO2的上升,则提示脑氧耗相对增加,氧供缺乏[13]。正常情况下CBF/CMRO2的比值为15~20,CBF/CMRO2降低则表示脑氧供减少或脑氧代谢率增加,脑氧代谢失衡[14]。本研究结果显示,手术开始后30 min,观察组CjvO2、CERO2均低于对照组,CBF/CMRO2高于对照组(P<0.05)。这表明,星状神经节阻滞能够改善患者术中的脑氧代谢,与既往文献[15]报道相符。其原因可能为,星状神经节阻滞抑制交感神经,解除颅内血管痉挛,扩张血管,增加血流灌注,改善脑循环,从而改善脑氧供和脑氧代谢;此外,星状神经节阻滞通过阻滞交感神经,调节内分泌和神经体液分泌,协调机体脏器功能,对改善脑氧代谢也起到一定的作用[16]。S-100β、NSE是反应脑损伤的重要指标,其水平增加提示出现脑损伤[17]。本研究结果显示,术后12 h,观察组血浆S-100β、NSE水平均低于对照组(P<0.05),与既往文献[18]报道相符。
   MMSE评分为常用的筛查POCD的方法,虽然其对MCI的诊断特异性较高,但敏感性较差。MoCA评分具有操作简便的优势,内容注重抽象思维、记忆延迟等MMSE未涉及的项目,对MCI诊断的敏感性、特异性更高[19]。因此,本研究采用MMSE、MoCA评分联合进行认知功能评价。Z计分法为当前POCD诊断较为合理的方法。本研究结果显示,术后1、7 d,观察组MoCA、MMSE评分均明显高于对照组(P<0.05),且观察组POCD发生率为10.53%(4/38),低于对照组的26.32%(10/38)(P<0.05),与既往文献[20]报道相吻合。表明,麻醉、手术操作等均可导致全髋关节置换术合并MCI老年患者认知功能损伤,但星状神经节阻滞对MCI患者认知功能损伤较轻,POCD发生率更低,其机制可能与星状神经节阻滞改善脑氧代谢、改善内分泌和神经体液分泌、减轻应激损伤等有关。
   综上所述,星状神经节阻滞能够稳定全麻行全髋关节置换术合并MCI老年患者术中血流动力学,减少术中神经细胞损伤及稳定脑氧代谢,并可降低POCD的发生,值得推广。   参考文献
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  (收稿日期:2020-02-28) (本文编辑:张爽)

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