基于Wells评分和网络宣教的分级护理预防腹腔镜胆囊切除术后静脉血栓栓塞症的临床研究

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作者:无, 字数:15564

   【摘要】 目的:探讨基于Wells评分和网络宣教的分级护理预防腹腔镜胆囊切除术后静脉血栓栓塞症的效果。方法:选取2014年10月-2018年12月于济南市中医医院与利津县明集中心卫生院進行腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)治疗的患者186例,按护理方法不同分为对照组(n=90)与观察组(n=96)。对照组给予常规护理,观察组给予基于Wells评分和网络宣教的分级护理。比较两组术后Wells评分分级、VTE发生情况及对VTE相关知识的掌握情况。结果:对照组高危险度者比例高于观察组(P<0.05)。观察组VTE发生率为1.04%低于对照组的6.67%(P<0.05)。观察组VTE相关知识掌握评分高于对照组(P<0.05)。结论:基于Wells评分和网络宣教的分级护理措施能够有效提高患者及家属对VTE危害和预防方法相关知识的掌握度,降低LC术后患者VTE发病风险。
   【关键词】 腹腔镜胆囊切除术 静脉血栓栓塞症 Wells评分 网络宣教
   [Abstract] Objective: To investigate the effect of grading nursing based on the Wells score and network education in preventing venous thromboembolism after laparoscopic cholecystectomy. Method: A total of 186 patients treated with laparoscopic cholecystectomy (LC) in Jinan Municipal Hospital of Traditional Chinese Medicine and Mingji Central Hospital of Lijin County in Dongying from October 2014 to December 2018 were selected. According to different nursing methods, they were divided into control group (n=90) and observation group (n=96). The control group was given routine nursing, while the observation group was given grading nursing based on the Wells score and network education. The Wells score grading, VTE occurrence and mastery of VTE related knowledge were compared between the two groups. Result: The proportion of high risk patients in the control group was higher than that in the observation group (P<0.05). The incidence of VTE in the observation group was 1.04% lower than 6.67% in the control group (P<0.05). The mastery of VTE related knowledge scores in the observation group was higher than that in the control group (P<0.05). Conclusion: The grading nursing based on the Wells score and network education can effectively improve the knowledge of VTE hazards and prevention methods of patients and their families, and reduce the risk of VTE in patients after LC.
   [Key words] Laparoscopic cholecystectomy Venous thromboembolism Wells score Network education
   First-author’s address: Mingji Central Hospital of Lijin County in Dongying, Lijin 257400, China
   doi:10.3969/j.issn.1674-4985.2020.23.027
   静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism,VTE)是常见的血管疾病,主要包括深静脉血栓形成(deep vein thrombosis,DVT)和肺栓塞(pulmonary embolism,PE)[1]。主要表现为静脉血液不正常凝结成块,部分或完全堵塞静脉管腔,导致静脉血液回流障碍,诱发肢体肿胀、浅静脉扩张、皮肤温度升高等症状,严重者可致人死亡。手术创伤、麻醉、卧床、恶性肿瘤等是VTE的高危因素。随着腹腔镜技术的快速发展和培训进修学习的日益便捷,腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)迅速在各级医疗机构普及。由于腹腔镜手术体位、麻醉、CO2气腹等多种应激因素影响,术后患者VTE的预防成为外科医务人员关注的重点问题[2]。本研究对186例行LC治疗的患者临床资料进行回顾性分析,探讨基于Wells评分和网络宣教的分级护理预防腹腔镜胆囊切除术后VTE的效果,旨在探索更为安全、有效的预防VTE的护理方法。   1 资料与方法
  1.1 一般资料 选取2014年10月-2018年12月于济南市中医医院与利津县明集中心卫生院186例进行LC治疗的患者临床资料进行回顾性分析。纳入标准:(1)接受LC治疗的患者;(2)无精神疾病或其他严重并发症;(3)临床资料完整。排除标准:(1)妊娠、肿瘤、合并严重外伤或接受骨科手术治疗者;(2)易敏体质或急性炎性皮肤病患者;(3)有VTE病史者。根据不同的护理方法分为对照组(n=90)与观察组(n=96)。本研究已经医院伦理委员会批准。
  1.2 方法 对照组给予常规护理。(1)运动护理:卧床时指导家属协助患者做好足踝关节被动屈曲运动;麻醉恢复后,指导患者做好踝泵运动,病情允许的情况下鼓励患者尽早下床活动。(2)心理护理:护理人员主动与患者及家属进行交流沟通,讲解VTE的危害和术后主动预防的重要性,争取患者的信任,缓解患者围手术期紧张、恐惧、焦虑等心理负担和压力。(3)饮食护理:指导患者清淡饮食,注意营养均衡,少食多餐,避免进增加胃肠食道负担的食物,防止胀气、便秘等诱发腹腔压力增高的因素出现。观察组给予基于Wells评分和网络宣教的分级护理。Wells评分:根据病史及临床表现,存在肿瘤;瘫痪或近期下肢石膏固定;近期卧床>3 d或近12周内大手术;沿深静脉走行的局部压痛;全下肢水肿;与健侧相比,小腿肿胀长周径大于3 cm;既往有下肢深静脉血栓形成病史;凹陷性水肿(症状侧下肢)及有浅静脉的侧支循环(非静脉曲张)各1分,类似或与下肢深静脉血栓形成相近的诊断为-2分。(1)Wells评分<1分为低危险度,鼓励患者及早下床活动,卧床时指导家属协助患者做踝泵运动。(2)1分≤Wells评分≤2分为中危险度,告知患者及家属Wells评分的意义,鼓励患者尽早离床活动,卧床时应用循环压力治疗系统(kendall SCD express)促进下肢静脉血液回流,增加护理巡房次数,注意患者生命体征变化。(3)Wells评分≥3分为高危险度,首先接受行D-二聚体和彩色多普勒超声检测,明确VTE发病与否,已发生VTE者,给予低分子肝素皮下注射或口服抗凝药物治疗,严格控制抗凝药物的剂量,密切观察患者出血征象,增加病房巡视次数,发现异常及时采取处理措施;未发生VTE者,鼓励患者下床活动,协助患者做好下肢踝泵运动,应用循环压力治疗系统(kendall SCD express)促进下肢静脉血液回流,给予低分子肝素皮下注射抗凝,增加护理巡房次数和时间,密切注意患者病情变化。(4)在分级护理基础上,协调观察组患者或家属加入微信群,每日定时在群内推送VTE防护知识和宣教视频,护理巡房时提醒患者及家属学习。饮食、心理护理方式同对照组。
  1.3 观察指标与判定标准 VTE诊断标准:两组于术后第7、21天复诊时行D-二聚体检测,指标阳性患者进一步行彩色多普勒超声检查,彩超怀疑VTE发病但无法确诊者,行CT静脉造影(computed tomography venography,CTV)明确诊断。收集并记录入组患者的基线资料,包括年龄、性别、体质量指数(BMI)、手术时长、高血压病史、糖尿病病史、术后Wells评分。采用本院自制VTE危害和预防方法调查问卷评估两组对VTE相关知识掌握情况,包含10个条目,满分10分,由患者或家属作答并反馈。
  1.4 统计学处理 采用GraphPad Prism 8以及SPSS 22.0软件对所得数据进行统计分析,符合正态分布的计量资料用(x±s)表示,组间比较采用独立样本t检验;不符合正态分布的计量资料用M(P25,P75)表示,比较采用Mann-Whitney U检验;计数资料以率(%)表示,比较采用字2检验;采用二元Logistic回归分析进行独立危险因素检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
  2 结果
  2.1 两组一般资料比较 两组年龄、性别、BMI、手术时长、糖尿病病史、高血压病史及术后Wells评分比较,差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性,见表1。
  2.2 两组术后Wells评分分级及VTE发生情況比较 对照组高危险度患者比例高于观察组,差异有统计学意义(字2=4.174,P=0.041),见表2。对照组高危险度患者中有6例(6.67%)确诊VTE;观察组高危险度患者中有1例(1.04%)确诊为VTE。观察组VTE发生率低于对照组,差异有统计学意义(字2=4.058,P=0.044),见图1。
  2.3 两组VTE相关知识掌握评分比较 观察组VTE相关知识掌握评分为7.00(5.30,8.00)分,高于对照组的5.00(5.20,7.00)分,差异有统计学意义(Z=-3.277,P=0.001)。
  3 讨论
   19世纪,Virchow提出了VTE的三大要素:血流滞缓,静脉壁损伤和血液高凝状态。随着医学的进步,VTE越来越被广大临床医生重视,更多的关于VTE的研究也逐步开展,手术、麻醉、卧床、恶性肿瘤、妊娠等VTE发病高危因素也逐渐被人们认知[3]。
   腹腔镜手术需在全身麻醉状态下实施,肌肉组织松弛,静脉扩张,静脉血流速度减慢。手术过程中需要维持10~12 mm Hg的气腹压力,高于髂静脉和下腔静脉2~5 mm Hg的压力水平,使得下肢静脉血液回流受阻[4]。患者术后特定时间内需禁食、禁水,可能会导致血容量不足,血液黏度增加。上述情况均是导致VTE发病的危险因素。国外学者分析2005-2014年美国接受腹腔镜手术的750 159例患者发现,术后VTE发病率为0.16%~1.12%[5]。
   国外研究报道,LC术后VTE发生率为0.28%~6.90%[6-7]。本研究发现,对照组VTE发生率为6.67%,观察组VTE发生率为1.04%,观察组较低的VTE发生率可能得益于术后及时、规律地指导患者积极下床活动、卧床时的踝泵运动以及对中高危险度患者的抗凝和循环压力治疗等干预措施,表明分级护理模式具有显著的针对性和计划性,在VTE预防中效果显著[8]。    Wells评分表于1995年由Wells教授等人编制,包含了10个条目,根据累计得分将患者发生VTE风险分为3个等级,因其对VTE预测的有效性而广泛应用于临床[9-11]。Wells评分级可以协助医务工作者快速制定分级护理干预措施,降低VTE的风险,或在确诊VTE后,及早采取相应的措施,降低VTE远期并发症发生率[12-14]。在LC术后患者中应用Wells评分分级作为预防VTE护理措施的指导原则,是护理模式的一种新的尝试。
   护理宣教在诊疗过程中意义重大。赵飞燕等[15]研究发现,患者的文化程度、是否接受宣教等因素显著影响患者的抗凝药物服药依从性。随着移动通信技术的发展,人们获取信息的方式也越来越便捷、多样。网络宣教是一种新型宣教方式,借助网络和移动智能设备,护理人员可以及时、全面、形象地开展宣教工作,不必拘泥于时间地点,患者及家属也可反复学习,生动的教学内容也更有助于受众理解[16-17]。本研究结果显示,观察组VTE相关知识知识掌握评分高于对照组(P<0.05)。表明接受网络宣教的患者及家属更容易掌握VTE相关知识。
   综上所述,基于Wells评分和网络宣教的分级护理能够有效提高患者及家属对VTE危害和预防方法的认知度,降低LC术后患者VTE发病风险。本研究尚存在不足之处,如随访时间较短,对于迟发性VTE缺乏随访数据等,无法评价基于Wells评分和网络宣教的分级护理对VTE的远期预防效果。更全面、准确、有效地VTE预防护理措施有待临床工作者进一步探寻。
  参考文献
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  (收稿日期:2020-01-19) (本文编辑:田婧)

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