罗福兰教授诊治多囊卵巢综合征临证经验

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作者:无, 字数:12275

  【摘 要】 多囊卵巢综合征属于妇科临床常见疾病、难治性疾病,基于该病的特殊性,文章从病因病机、治疗方法方面对罗福兰主任诊疗多囊卵巢综合征的临床经验进行总结。归纳为治疗基础以补肾调经为本,注重祛湿化痰;辨证用药时审证求因,专方随症灵活加减化裁;中西合治,调经促排,助孕安胎,全方位,多途径,综合治疗,取得较好临床疗效。
  【关键词】 多囊卵巢综合征;中西医结合治疗;临床经验
  【中图分类号】R249.2/.7 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517(2020)17-0080-03
  多囊卵巢综合征(Polycystic ovarian syndrome,PCOS)是一种发病多因性、临床表现呈多态性的内分泌紊乱综合征[1]。PCOS患者因体内内分泌激素水平紊乱,主要表现为雄激素水平偏高,患者多同时伴有胰岛素抵抗,可出现超声提示卵巢多囊样改变,持续性无排卵或稀发排卵,临床表现为月经稀发、量少,甚至闭经,可伴有肥胖、痤疮、多毛等症状[2]。PCOS的发病率在育龄期妇女中占5%~10%,其发病率在无排卵性不孕症患者中达30%~60%,是生育期妇女不孕的重要原因[3]。此外,PCOS还会导致其他远期代谢性的并发症和心理问题,如:2型糖尿病、子宫内膜癌、心血管疾病(CVD) 、静脉血栓性疾病和焦虑等[4]。罗福兰教授经过30余年的中西医妇科临床实践,在PCOS的治疗上,具有其独特诊疗经验,笔者对罗福兰教授诊治PCOS的经验进行介绍如下。
  1 以补肾调经为本,注重祛湿化痰
  罗福兰教授经过多年的临床实践,认为PCOS的发病以肾虚为主,因个人体质的不同,可兼夹有热、瘀、痰湿、肝郁等兼证。临床上以肾虚夹痰湿者为多见。肾与女子关系密切。肾气盛天癸至,任脉通,太冲脉盛,月经方能正常来潮。PCOS者多因先天禀赋不足,加之经、孕、产、乳等耗伤肾精气血,致使精血不足,无以滋养冲任,血海空虚;加之肾气虚不能化气行水,水湿内停,凝而为痰,痰湿蕴结阻滞胞宫、冲任,使经血不能下行而致月经稀发、量少。病程日久者,痰湿郁久化热,痰热胶着互结聚为顽痰癥瘕,患者逐渐发展为闭经。故对PCOS的治疗以补肾调经为本,并需注重祛湿化痰。罗福兰教授以自拟PCOS方或苍附导痰汤为专方,结合中药周期疗法,顺应胞宫不同时期阴阳、气血的变化,配伍适宜的补肾调经之药味,使胞宫藏泻有节,月经正常来潮。
  经前期是重阴转阳,阳长为主的时期,胞宫、冲任气血充盈[5],故此期需佐以温肾养精的药物,调和阴阳气血。以自拟PCOS方或苍附导痰汤为主,加淫羊藿、杜仲、肉苁蓉、续断等以温肾养精。自拟PCOS方主要药物为:当归、川芎、炒苍术、炙香附、红花、赤芍、炒皂角刺、路路通、浙贝母、炙鳖甲、昆布、绵萆薢、甘草等。方中浙贝母、绵萆薢、昆布祛湿化痰、软坚散结;炙鳖甲、炒皂角刺养阴清热、解毒散结;当归补血活血,路路通、红花、赤芍、炙香附、川芎活血通经。诸药合用,补肾调经、祛湿化痰通络,使血海得以盈满而泻,月经正常来潮。罗福兰教授在祛湿化痰药物之中配伍部分软坚散结之品,意在使顽痰得化,冲任胞脉得通。自拟PCOS方适用于病程日久,内有顽痰,或痰湿化热或阳热偏亢体质者。苍附导痰汤主要药物为:炒苍术、茯苓、法半夏、胆南星、陈皮、炙香附、石菖蒲、当归、川芎、甘草等。方中:炒苍术、茯苓、法半夏、胆南星燥湿健脾化痰;陈皮、炙香附行气化痰;石菖蒲豁痰开痹;当归、川芎补血活血调经。诸药合用,燥湿化痰、调理冲任。此方适用于痰湿内蕴、化热之征象不明显者。
  月经期胞宫重阳转阴,血海盈满而溢,经血当泻而不藏[5],罗福兰教授认为此时当顺应胞宫经血泻而不藏之势,故应采用活血通经之药物,引血下行。方用苍附调经汤,此方为苍附导痰汤合逍遥散加减而来,方中炒柴胡、桃仁、红花、丹参、牛膝行气活血通经,使血海泻而不藏,月经正常来潮。
  经后期经血下泄后,胞宫空虚,阴血不足,是阴长阳消的阶段[5]。此期应注重养血滋阴,以恢复气血,为下一次月经的正常来潮提供物质基础。以自拟PCOS方或苍附导痰汤为基础方,加女贞子、墨旱莲、制黄精、山茱萸、续断等补肾填精、滋阴养血之品,以使胞宫精血尽快恢复。
  经间期是重阴转阳的“氤氲之候”,此时冲任胞宫精血渐盛[5],是种子的关键时期,此期当佐以温阳理气活血之品,以助卵子排出。故在基础方上加杜仲、淫羊藿、丹参等药物。
  纵观整个月经周期的用药,罗福兰教授以自拟PCOS方或苍附导痰汤为基础专方,顺应胞宫阴阳、气血的变化,配伍适宜的补肾调经之药物,补肾调经为其根本,祛湿化痰贯穿始终,肾精足,痰湿化,脉络通,月经自能正常来潮。
  2 辨证求因,专方随症灵活加减化裁
  罗福兰教授认为临床上多囊卵巢综合征虽以肾虚夹痰湿者为多见,但治疗中不可拘泥于一方一法,当审证求因,据患者的情况随症灵活加减化裁。如平素情志抑郁,肝气郁结,气机不畅者,加炒柴胡、郁金、合欢皮以疏肝理气;经血夹大量血块,经行小腹刺痛此为血瘀之征象,加丹参、三棱、莪术等活血化瘀之品;脾虚明显,纳食欠佳者加淮山药、炒白术、砂仁等健脾之品;睡眠欠佳,夜卧不安者,加首乌藤、合欢皮、酸枣仁宁心安神。面部痤疮明显者加炒黄芩、刺蒺藜;经行量多者,经期加升麻、荷顶等益气升提之品以减少经量,平时加炙黄芪、党参等补气健脾之药物。
  3 中西合治,调经促排助孕子
  对于PCOS的治疗,罗福兰教授认为在中医中药治疗的基础上,配合西药,中西合治疗效更佳。临床上,性激素提示睾酮偏高或痤疮、多毛者,予达英-35、螺内酯口服以降低患者睪酮水平;对于形体肥胖者,嘱其控制体重,予盐酸二甲双胍口服,即可降低患者体重,亦可降低患者雄激素水平,调整内分泌。对长期阴道不规则流血或闭经者,亦可配合口服短效避孕药以调整内分泌,减少子宫内膜病变发生,尽快恢复月经周期;对有生育要求者,在中药调经的同时配合西药促排卵,以助患者尽快妊娠。罗福兰教授常以来曲唑口服,据B超监测卵泡生长情况,必要时联合尿促性素、绒促性素以助卵泡生长及顺利排出,卵子排出后科学指导患者同房受孕。   4 典型病例
  患者张某某,女,34岁,云南昆明人。2017年5月7日初诊,G0P0。患者因月经推后11年,伴经量减少1年余就诊,月经周期35~60 d,经期3~5 d,经量少,色黯,经行腰酸腹隐痛不适,带下量少,色白,无异味。LMP:3月20日。纳眠可,二便调。舌质黯,苔白腻,脉沉细。患者身高158 cm,体重62 kg。现停经48 d,尿妊娠试验阴性,妇科超声提示:双侧卵巢多囊样改变,宫内膜厚度(Em)0.8 cm。西医诊断:多囊卵巢综合征;中医诊断:月经后期(肾虚痰湿夹瘀证)。患者月经逾期未潮,治疗当补肾活血祛瘀、理气化痰通经,方用苍附调经汤加味,药用:炒苍术15 g,茯苓30 g,法半夏15 g,陈皮10 g,炙香附15 g,石菖蒲15 g,当归15 g,川芎10 g,桃仁10 g,红花10 g,丹参20 g,泽兰15 g,炒柴胡10 g,淫羊藿15 g,续断15 g,牛膝15 g,甘草5 g。5剂,每剂服两天,每日两次。建议患者月经来潮第2~3天完善性激素六项检查。2017年5月20日复诊,患者月经于5月14日来潮,量偏少,色黯,4天净,经行腰酸腹隐痛,纳眠可,二便调。舌质黯,苔白腻,脉沉细。性激素六项检查未见明显异常。治宜补肾活血、理气化痰。守方加减,药用:炒苍术15 g,茯苓30 g,法半夏15 g,陈皮10 g,炙香附15 g,石菖蒲15 g,当归15 g,川芎10 g,丹参20 g,女贞子15 g,墨旱莲15 g,制黄精15 g,牛膝15 g,甘草5 g。5剂,每剂服两天,每日两次。2017年6月7日患者第三次来诊,患者为经前期,睡眠可,纳食欠佳,二便调。舌质黯,苔白腻,脉沉细。继予苍附调经汤加减,药用:炒苍术15 g,茯苓30 g,法半夏15 g,陈皮10 g,炙香附15 g,石菖蒲15 g,当归15 g,川芎10 g,桃仁10 g,红花10 g,丹参20 g,炒柴胡10 g,焦山楂15 g,焦神曲15 g,淫羊藿15 g,杜仲15 g,补骨脂15 g,牛膝15 g,甘草5 g。5剂,每剂服两天,每日两次。2017年6月25日患者第四次来诊,诉月经于 6月21日来潮,经量较既往有所增多,就诊时为月经第5天,患者有生育要求,经期偶感腰酸腹痛,纳食尚可,二便调。舌质黯,苔白腻,脉沉细。继守原方加减,5剂,每天服2次。予来曲唑(江苏恒瑞医药股份有限公司,国药准字:H19991001,规格:2.5 mg)5 mg/次,口服,1次/日,连服5 d,停药两天复诊,B超监测卵泡生长情况。2017年7月1日患者再次来诊,B超提示:右侧卵巢可见1.3 cm×1.1 cm、1.0 cm×1.0 cm卵泡,Em 0.6 cm,予中成药调经促孕丸口服,继续B超监测卵泡情况,患者于7月7日B超提示:右侧卵巢可见2.0 cm×1.9 cm、1.2 cm×1.0 cm卵泡,予重组人绒促性素(德国默克雪兰诺,注册证号:S20100016,规格:250 μg)250 μg皮下注射,指导患者同房。患者7月23日来诊,诉月经过期未潮,偶感腰酸不适。测尿HCG阳性,B超提示:宫内小暗区,请结合临床;嘱患者注意休息,予黄体酮软胶囊(浙江爱生药业有限公司,国药准字:H20031009,规格:0.1 g)100 mg/次,口服,2次/日,1周后患者复查B超提示:宫内孕6 周(可见胎心搏动)。
  按:此患者证属肾虚痰湿夹瘀,患者月经周期推后,经行量少,此为肾精不足,冲任血海无以滋养,胞宫藏泄失调之征象。加之肾气不足,水湿内停,聚而成痰。肾气虚,气能行血,血行无力滞而成瘀,痰瘀互结阻滞胞宫胞脉,故当补肾理气活血、化痰祛瘀通经,据胞宫血海阴阳、气血的变化,补肾祛瘀化痰,月经自能正常来潮,经调故能种子育胎。
  5 结语
  罗福兰教授临证论治多囊卵巢综合征经验丰富,中医治疗以补肾调经为本、祛湿化痰为标、标本兼顾;西医治疗以调经促排、助孕安胎为主,简便廉效;中西医结合治疗本病,缩短治疗周期,提高妊娠几率,减轻患者心理负担,值得临床推广运用。
  参考文献
  [1]贺丰杰,吴克明.中西医临床妇产科学[M].北京:中国医药科技出版社,2012:122.
  [2]刘丽冰,潘旭鸣,黄益麒,等.多囊卵巢综合征病因研究进展[J].浙江中西医结合杂志,2017,27(10):909-912.
  [3]赵计端,王波,吴立芳,等.江苏东海地区多囊卵巢综合征不孕妇女生活质量调查研究[J].东南大学学报( 医学版),2015,34(2):240-243.
  [4]劉 霞,余传金,刘欣梅,等.江苏东海地区多囊卵巢综合征不孕妇女生活质量调查研究多囊卵巢综合征的病因及诊断标准[J].实用妇产科杂志,2018,34(8):561-564.
  [5]谈勇.中医妇科学[M].北京:中国中医药出版社,2016:8.
  (收稿日期:2020-04-15 编辑:陶希睿)

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